Δεν είναι προτεραιότητα οι καθολικές διαγνωστικές εξετάσεις!

Ακολουθούν στο μάλλον δύσκολο αυτό κείμενο περίπου 1200 λέξεις, που όμως αξίζει οι εκφέροντες δημόσιο λόγο να έχουμε υπόψιν, σε αυτή τη φάση της πανδημίας.
Υπάρχουν τουλάχιστον τρία σημαντικά προβλήματα με τις εξετάσεις αντισωμάτων στο αίμα. Επιγραμματικά, η χρονική υστέρηση στη θετικοποίησή τους και η χαμηλή συχνότητα φορέων στον πληθυσμό που προκαλεί δύο ακόμη διαφορετικά προβλήματα. Τα αναλύω.
Το πρώτο: οι εξετάσεις αντισωμάτων θετικοποιούνται τουλάχιστον 1 εβδομάδα μετά την επαφή με τον ιό. Άρα, στα αρνητικά αποτελέσματα, η φορεία διόλου δεν αποκλείεται. Δεδομένης της κλίμακας του κινδύνου, αυτό δεν είναι καθόλου αμελητέο.
Το δεύτερο: όπως και κάθε εξέταση, οι εξετάσεις αντισωμάτων δεν έχουν απόλυτο χαρακτήρα, όπως και τίποτα στην Ιατρική γενικότερα. Αυτό που μας ενδιαφέρει γενικά στις εξετάσεις είναι κατά πόσον μετράνε σωστά αυτό που υποτίθεται ότι πρέπει να μετρήσουν στην πράξη. Δηλαδή, αν κάποιος πάσχει από κορωνοϊό όντως να μπορούν να τον βρουν, ιδιότητα που ονομάζεται ευαισθησία της εξέτασης, αλλά και όταν μας λένε ότι κάποιος πάσχει από κορωνοϊό, όντως αυτός να πάσχει, κάτι που ονομάζεται ειδικότητα της εξέτασης.
Η βάση αυτής της αμφιβολίας έχει να κάνει με το ότι κάποιες φορές, τα θετικά αντισώματα του κορωνοϊού μπορεί να έχουν παραχθεί λόγω άλλου παράγοντα, συνήθως ένα διαφορετικό ιό και όχι από τον επίμαχο κορωνοϊό-19, ενώ και η ανυπαρξία των αντισωμάτων, η αρνητική εξέταση δηλαδή, δεν σημαίνει υποχρεωτικά ότι κάποιος δεν έχει τον κορωνοϊό αλλά ότι απλώς δεν τα έχει παραγάγει ακόμα ή δεν μπορεί ως οργανισμός να τα παραγάγει.
Οι καλύτερες δυνατές εξετάσεις αντισωμάτων που έχουν ποτέ αναφερθεί αγγίζουν ευαισθησία γύρω στο 98%. Πράγματι, αυτός ο αριθμός είναι πάρα πολύ ικανοποιητικός για οποιαδήποτε εξέταση, γιατί μας λέει ότι όταν την κάνουμε σε 100 ασθενείς, οι 98 όντως την έχουν θετική και μόνο οι 2 αρνητική. Η καλύτερη δυνατή ειδικότητα είναι ειδικότητα είναι επίσης γύρω στο 98%, ένας πολύ ικανοποιητικός αριθμός, διότι μας λέει ότι όταν αυτή η εξέταση βγει θετική σε 100 εξεταζόμενους, οι 98 είναι πράγματι ασθενείς και μόνο οι δύο την έχουν θετική αλλά δεν πάσχουν.
Είναι λοιπόν τόσο απλό; Αν έχουμε μια εξέταση αντισωμάτων με ένα τέτοιο υψηλό ποσοστό ευαισθησίας και ειδικότητας είμαστε ασφαλείς σε ποσοστό 98% ως προς τα συμπεράσματα μας και οφείλουμε να διεκδικήσουμε με κάθε μέσο τον καθολικό έλεγχο του πληθυσμού με αυτήν; Η απάντηση δυστυχώς είναι όχι, διότι η διαγνωστική αξία μιας εξέτασης εξαρτάται πολύ σημαντικά από το πόσο συχνό στον πληθυσμό που ελέγχουμε είναι αυτό που ψάχνουμε! Επιστημονικά, η διαπίστωση αυτή τεκμηριώνεται από το επονομαζόμενο «θεώρημα του Bayes».
Στην περίπτωση του κορωνοϊού, το Υπουργείο Υγείας μας λέει ότι αυτή τη στιγμή έχουμε περίπου 2.000 επίσημα καταγεγραμμένα κρούσματα και με βάση μελέτες και εκτιμήσεις που προέρχονται και από άλλες χώρες, ας δεχτούμε ότι τα πραγματικά κρούσματα στον πληθυσμό είναι δεκαπλάσια, άρα 20.000. Αυτό σημαίνει ότι στην Ελλάδα των 10 εκατομμυρίων, η συχνότητα φορείας της κορωνοΐωσης επί του παρόντος είναι 0,2%. Αλλά εγώ, για να μην μπλέκουμε με δεκαδικούς αριθμούς, ας είμαι στρογγυλός και ας πω ότι αυτή τη στιγμή η συχνότητα στην Ελλάδα είναι 1%.
Προφανώς, αυτό το 1% στο οποίο στρογγυλά αναφέρομαι έχει να κάνει με τους φορείς που διαδίδουν τη νόσο και όχι μόνο με τους πάσχοντες ή με τους διατρέχοντες τον κίνδυνο για διασωλήνωση και θάνατο. Αλλά αυτό ακριβώς είναι που μας ενδιαφέρει, δηλαδή να δούμε στον πληθυσμό ποιοι είναι οι φορείς ώστε να μπορέσουμε ενδεχομένως να πάρουμε στοχευμένα μέτρα. Στην Κέρκυρα, για παράδειγμα, θα μας ενδιέφερε να ξέρουμε αν αυτοί που έρχονται στο λιμάνι και στο αεροδρόμιο είναι ή δεν είναι φορείς, ώστε ανάλογα, να μην τους επιτρέψουμε ή να τους επιτρέψουμε την είσοδο στο νησί.
Επιλέγω στρογγυλά νούμερα για την ευκολία μας. Εφόσον παραδεχόμαστε ότι η συχνότητα των φορέων στον πληθυσμό είναι έστω 1%, αυτό σημαίνει ότι σε πληθυσμό 10.000 ανθρώπων έχουμε 100 φορείς και 9900 υγιείς. Αν κάνουμε αυτή την έστω ιδανική εξέταση αντισωμάτων αίματος που προαναφέραμε, θα περιμένουμε ότι από τους 100 φορείς, οι 98 πράγματι θα εντοπιστούν ενώ οι 2 θα της ξεφύγουν. Η εξέταση δηλαδή θα βγει θετική στους 98 από τους 100 φορείς γιατί αυτή είναι η ευαισθησία της. Παράλληλα, θα περιμένουμε ότι από τους 9.900 υγιείς, οι 9900*98/100=9702 πράγματι θα εμφανιστούν ως υγιείς, ενώ οι υπόλοιποι 198 θα εντοπιστούν ως φορείς χωρίς να είναι. Η εξέταση δηλαδή θα βγει θετική στους 198 από τους 9.900 υγιείς διότι αυτή είναι η ειδικότητά της.
Οι αριθμοί αυτοί μας λένε κάτι πολύ σημαντικό. Μας λένε ότι στις 198+98= 296 θετικές απαντήσεις από τον πληθυσμό μας των 10.000, οι 98 μόνο αντιστοιχούν σε πραγματικούς φορείς της νόσου, ποσοστό δηλαδή περίπου 1 στα 3. Αυτό σημαίνει ότι αν βασιστούμε σε αυτή την εξέταση για να δεχτούμε ή να απορρίψουμε τουρίστες, θα απορρίπτουμε και 2 ακόμη υγιείς τουρίστες για κάθε 1 που πράγματι οφείλουμε να απορρίψουμε. Όπου τουρίστες, βάλτε και ότι άλλο θέλετε, ανάλογα με το τι σας ενδιαφέρει. Δηλαδή, αν υποθέσουμε ότι και στους ταξιδιώτες η συχνότητα φορέων είναι 1%, στους 10.000 ταξιδιώτες, θα διώχναμε τους 300, τους 200 αδίκως. Όσο πιο μεγάλη, τόσο το καλύτερο. Αυτό πάντως έστω και έτσι μπορεί και να είναι κάπως αποδεκτό όταν αναφερόμαστε στους πολυπόθητους επισκέπτες. Αλλά μην ξεχνάμε το πρώτο, τη χρονική υστέρηση.
Το τρίτο πολύ σημαντικό αφορά τον καθολικό έλεγχο στο δικό μας πληθυσμό και έχει να κάνει επίσης με τη χαμηλή συχνότητα της νόσου. Αυτοί που τους λέμε υγιείς επειδή δεν θα έχουν αντισώματα για τον κορωνοϊό, ουσιαστικά δεν είναι ακριβώς υγιείς, αλλά ως επί το πλείστον μια “γκρίζα ζώνη” δυνητικών μελλοντικών φορέων, που απλώς δεν έχει νοσήσει ακόμη, οι λεγόμενοι και επίνοσοι. Ούτως ή άλλως, δηλαδή, με αυτή τη συχνότητα που προαναφέραμε, του 1% της νόσου στον πληθυσμό, αναμένουμε ότι και με την καλύτερη διαθέσιμη εξέταση, οι 99 εξεταζόμενοι θα βγαίνουν μέσα στην γκρίζα ζώνη, οπότε η πληροφορία που παίρνουμε από αυτούς έχει ισχύ… το πολύ μερικών ημερών, αφού την επόμενη ώρα από την εξέταση μπορεί να έλθουν σε επαφή με τον ιό και να νοσήσουν. Με λίγα λόγια, από ένα αραιά σπαρμένο χωράφι είναι αδύνατο να πάρεις μια καλή συγκομιδή (από πραγματικά άνοσους, που θα έπαιρναν ιδανικά το πολυπόθητο «ελευθέρας»), όσο κοφτερό μαχαίρι και αν έχεις.
Αλλά για να δούμε και ένα τέταρτο, «μπόνους»-ζήτημα. Αν για κάθε 3 «ενόχους» των αντισωμάτων οι 2 είναι «αθώοι», αυτό είναι μια αστοχία ανώδυνη αν απλώς αφορά ταξιδιώτες που τους απαγορεύεις την είσοδο. Τι γίνεται όμως με τους ντόπιους; Μπορείς με αυτό το αποτέλεσμα π.χ. να κλείνεις αυτούς και την οικογένειά τους σπίτι για 14 μέρες ενώ οι άλλοι κυκλοφορούν;
Επομένως, στην παρούσα φάση, η καθολική κυκλοφορία και διαθεσιμότητα των εξετάσεων αντισωμάτων (που ήδη πωλούνται με τη μορφή κιτ από φαρμακεία όπως τα τεστ εγκυμοσύνης), αναμένεται απλώς να ανακουφίζει προσωρινά, ως ηρεμιστικό, το άγχος αυτών που δεν μπορούν να αξιολογήσουν σωστά τις -πράγματι εκφοβιστικές και ίσως αναγκαία εκφοβιστικές- πληροφορίες με τις οποίες βομβαρδιζόμαστε εδώ και ένα μήνα, αλλά να μην παρέχουν πραγματικά χρήσιμες πληροφορίες υγειονομικού ενδιαφέροντος, ιδίως για τον τοπικό πληθυσμό, επειδή ο κορωνοϊός δεν εμφανίζει προς το παρόν μεγάλη συχνότητα. Ενώ μπορεί και να προκαλέσουν αχρείαστες ζημιές. Η καλύτερη δυνατή (και πάλι καθόλου ικανοποιητική) χρήση, με αυτή τη συχνότητα νόσου, είναι ο προκαταβολικός έλεγχος των ταξιδιωτών (ιδανικά πριν αναχωρήσουν για το ταξίδι). Δεν λέω πάντως ότι ο καθολικός έλεγχος του πληθυσμού με εξετάσεις είναι άχρηστος, αλλά απλώς ένα πολύ πρόωρο ζήτημα, που δεν πρέπει να υποκαθιστά τις άλλες σοβαρότερες προτεραιότητες.